Toggle navigation
Hjem
Klinikken
Om Ortoklinik
Behandlingskvalitet
Patientkategorier
Samarbejdspartnere
Personale
Godkendelser
Ydelser
Behandling
Speciallægeerklæring
Second opinion
Personlig rådgivning
Behandlinger
Albue
Hånd
Hofte
Knæ
Fod
Patientinfo
Patientvejledning
Offentlig patient
Forsikringspatient
Privat patient
Patientrettigheder
Kontakt
Helbredsskema
Før den første konsultation på Ortoklinik har vi behov for nogle helbredsoplysninger, som kan have betydning for planlægning af eventuel behandling. Helbredsskemaet skal udfyldes på internettet senest 2 døgn før undersøgelsen.
Fornavn
*
Efternavn
*
Fødselsdato (dd/mm/år)
*
MM slash DD slash YYYY
E-mail
*
Telefon
*
Højde (CM)
*
Vægt (KG)
–
Henvisningsårsag
*
Er De blevet behandlet andre steder for det aktuelle problem?
Ja
Nej
Hvis ja
*
Hvis ja, hvilken behandling blev der givet? Hvor og hvornår?
–
Har De fået foretaget røntgenbilleder, MR-skanning, CT-skanning, nerveledsundersøgelse, blodprøver eller andet for det aktuelle problem?
*
Ja
Nej
Hvis ja
Hvis ja, hvilken undersøgelse, hvor og hvornår?
–
Allergi?
*
Ja
Nej
Hvis ja
*
Hvis ja, angiv hvad De er overfølsom overfor og hvad reaktionen er.
–
Har De nogle kendte sygdomme?
*
Ja
Nej
Hvis ja
*
Hvis ja, angiv angiv hvilke sygdomme De har.
–
Tager De medicin?
*
Ja
Nej
Hvis ja
*
Hvis ja, angiv angiv hvilke medicin (navn, styrke og dosis).
–
Ryger De?
*
JA
NEJ
–
Hvor mange alkohol-genstande indtager De per uge?
*
–
Må ortoklinik sende information om Deres undersøgelse og eventuel behandling til Deres egen læge?
*
Ja
Nej
